“국민의 평생건강을 지키는 세계최고의 건강보장기관”
2014년 상반기 지사 자문위원회 회의공단 주요현안사항 공유 및 윤리경영실천 다짐대회
건강보험은 가입자(환자), 공급자(요양기관), 보험자(공단) 등 3자 거래 방식으로 운영되는데, 진료비 청구·심사·지급·사후관리 등 일련의 과정을 거치면서 발생되는 문제점과 재정누수 사례를 공유하고 진료비 청구·심사·지급체계 합리화 방안에 대해 함께 논의하는 시간을 가졌다.
공단이 흡연폐해 손해배상청구소송을 제기하는 이유와 미국과 캐나다의 담배소송 사례를 들어 담배소송의 정당성을 알렸다.
공단의 빅데이터를 활용한 흡연폐해 연구결과 흡연으로 후두암, 폐암 등 암에 걸릴 위험은 6.5배 ~ 2.9배 증가하고 흡연으로 인해 매년 1조7000억원의 진료비가 추가 부담되고 있다는 사실을 설명했다.
공단의 법률포럼과 정책세미나에서 나온 전문가 의견에 따르면 공단의 빅데이터를 활용 순수한 ‘흡연에 의한 폐암환자’를 따로 추출한다면 일반 개인흡연 피해자의 구제(소송)에도 도움이 될 것이라고 한다.
또한, 국민건강보험공단 부여청양지사 전직원은 자율적으로 반부패 청렴실천을 생활화함으로써 국민으로부터 신뢰받는 청렴공단을 달성하기 위해 출장·내방 민원응대 등 투명하고 공정한 업무처리를 위한 행동지침 마련 및 활용을 통해 고객서비스를 향상시키고자 부단히 노력하고 있다.
이와 관련 윤리를 최우선의 가치로 생각하며 국민의 건강과 행복을 책임지는 공단 직원으로서 윤리경영실천 생활화를 다짐하기 위해 지사 자문위원회 회의에 앞서 윤리헌장을 낭독하고 생활 속 청렴실천으로 신뢰받는 청렴한 건강보험공단 부여청양지사 구현을 약속했다.
Ⅰ. 공단 주요 현황 사항
1. ‘국민건강보험 정상화 추진위원회’ 운영
▶국정과제와 비정상의 정상화 추진과제, 공공기관 정상화 대책 등 정부의 개혁작업을 뒷받침하고 선진형 패러다임의 전환을 총괄
2. 진료비 청구·심사·지급체계 합리화 방안 … 재정누수클린업추진단
▶건강보험의 기본구조
○건강보험은 가입자(환자), 공급자(요양기관), 보험자(공단) 등 3자 거래방식으로 운영
- (요양기관) 건강보험 환자를 진료한 후 진료비를 심사기관에 청구
- (심사기관) 요양기관의 청구를 받아 급여기준 등에 적합한지를 심사하고 그 결과를 공단과 요양기관에 통보
- (공단) 심사기관으로부터 심사 결정된 금액을 통보 받으면 진료비를 지체없이 지급하고 부적정 청구건에 대해 사후관리
▶문제점
○진료비 청구·지급은 진료·청구·심사·지급·사후관리 등 일련의 과정을 거치는데 심사 결과가 공단에 통보되기 전까지는 부정수급 등 재정누수 여부확인 곤란
○즉 진료 비용을 지급한 후에 확인하는 현행시스템에서는 사무장병원, 보험사기, 무자격진료와 건강보험증 대여·도용, 산재·교통사고환자 등 보험재정 누수가 상례화 되어 있고 매년 증가 추세
▶재정누수 사례
○진료시 요양기관에서 본인확인을 하지 않아 증 도용·대여 가능성 상존
- 국내체류 외국인 155만명 중 96만명(62%)이 건강보험 미가입자로 부정수급 가능성 상존
- 재외동포(진료비가 싼 국내 건강보험 이용)의 부정사용이 증가하고 있고 향후 4대 중증질환의 보장성이 확대되면 더욱 증가 예상
※(부정규모) 증 부정사용 규모는 현황조차 파악되지 않는 실정으로 일부 언론보도에 의하면 900억원 이상으로 추정
○무자격자, 산재, 보험사기, 사무장병원 등
- 진료시 건강보험 자격 확인없이 무자격자(자격상실자, 급여정지자 등)를 건강보험으로 진료하고 청구 … 2013년 227억원 환수 결정
- 산재사고 은폐 후(회사 불이익 우려) 건강보험 청구 … 2013년 8535억 원 추정
- 거짓입원 등 보험사기 후 건강보험 청구 … 2013년 5010억원 추정
- 의료기관 개설 자격이 없는 자가 의사를 고용하여 불법으로 개설·운영하여 건강보험 청구(사무장병원) … 2013년 2153억원 환수 결정
※부정·부당청구로 인한 재정누수 규모를 파악하기 곤란하나 자체 적발 및 외부 연구결과에서 최대 1조8157억원 이상으로 추정
▶개선방안 … 요양기관에서 진료비를 공단으로 직접 청구
○진료비 지불책임을 담당하고 있는 공단에 직접 청구하도록 개선하여 청구단계의 정보를 기초로 진료비 심사-지급-사후관리가 이루어질 수 있도록 함
○청구단계에서부터 공단이 부정·부당청구를 확인할 수 있도록 제도화하여 사전관리 및 사전·사후 연계시스템을 구축함으로써 상례화된 건강보험 재정누수를 방지
※진료시 요양기관의 본인확인 의무 법제화, IC카드 도입 병행
3. 흡연피해구제소송 추진 … 흡연피해구제추진단
▶일반적으로 알려진 흡연의 해악
○담배는 4800여종의 화학물질과 69종의 발암 및 발암 의심물질로 구성
○세계보건기구(WHO)는 흡연을 세계공중보건문제 1위로 지정
- 모든 암 발생원인 또는 위험요인의 30~40%
- 임산부 흡연시 유산, 태아 뇌세포 손상, 영아 돌연사 위험이 증가됨
- 니코틴의 중독성이 헤로인, 코카인, 마리화나, 알코올 보다 높음
▶담배규제에 관한 세계보건기구 기본협약(WHO FCTC)
○제53차 세계보건총회에서 채택(2003년 5월 21일)
○기본협약의 내용
- ‘담배의 중독성, 치명성을 전제로 정부가 담배규제를 위한 공중보건정책을 수립·시행해야 한다’고 의무를 부여하고 있음
※우리나라는 2005년 5월 비준하였고, 2012년 제5차 총회에서 의장국으로 선출되어 2014년 제6차 총회(2014년 10월)까지 활동
▶공단의 빅데이터를 활용한 흡연폐해 연구결과
○흡연으로 후두암, 폐암 등 암에 걸린 위험 6.5배~2.9배 증가
- 비흡연자에 비해 남자흡연자는 후두암 6.5배, 폐암 4.6배, 식도암 3.6배, 여자흡연자는 후두암 5.5배, 췌장암 3.6배, 결장암 2.9배 증가
○흡연으로 인해 매년 1조7000억원의 진료비 추가 부담
- 건강보험 진료비 46조원(2011년 기준)의 3.7%에 해당되고, 국민의 한달치 보험료이며 4대 중증질환을 추가 부담없이 보장할 수 있는 금액
▶공단의 법률포럼과 정책세미나에서 나온 전문가 의견
○캐나다처럼 특별 입법 후 ‘의료비용’ 청구 소송하는 것이 효과적임
○공단의 빅데이터를 활용, 순수한 ‘흡연에 의한 폐암환자’를 따로 추출한다면 일반 개인흡연 피해자의 구제(소송)에도 도움이 됨
○현재 대법원에 계류 중인 개인소송의 판결 전에 공단이 소송을 제기해야 함
▶미국과 캐나다의 담배소송 사례
○(미국) 49개 주정부 소송 후 4개 담배회사와 2460억 달러 배상 합의(1998년)
○플로리다주 법에 대한 연방 대법원 합헌 판결(1997년 3월 17일)
-위해물건 제조업체에게 주정부가 의료비용 배상을 청구할 수 있도록 규정
-피해의 개별 입증 대신 통계를 통해 의료비용을 산출할 수 있도록 함
○(캐나다) ‘담배손해 및 치료비 배상법’ 제정 후 소송제기, 진행 중
-주정부의 직접적인 소송권한 인정, 총액기준으로 피해액 산정
▶우리나라의 담배소송(대법원 계류 2건, 고법 계류 1건)
○담배로 인한 폐해에 대한 손해배상을 인정하지 않음(흡연피해 입증 못함)
- 담배는 결함 있는 제조물이 아니며, 제조상 하자도 없으며, 표시상의 결함도 없으며, 위법행위도 없다.(흡연과 폐암의 인과성이 아닌 위법성에 초점을 두고 판단)
※ 다만, 서울고등법원은 ‘폐암 중 소세포암’과 ‘후두암 중 편평세포암’이 흡연으로 인한 것으로 추정(2011년 2월 15일 선고, 2007나18883판결)
▶공단이 흡연폐해 손해배상 청구 등을 제기하는 이유
○건강보험 재정의 선량한 관리자로서 흡연예방과 재정누수 방지의 책무가 있음
○흡연으로 인해 연간 1조7천억원을 추가 지출하고 있으며 매년 증가가 전망됨
○흡연자는 갑당 354원 부담하고, 비흡연자는 건강보험 가입자로서 1조7천억원을 보험료로 갹출하는데 반해 ‘원인제공자이자 수익자인 담배회사는 아무런 부담도 하지 않고 있으므로 이를 바로잡는 것’이 형평성과 사회적 정의에 부합됨
○그간 담배회사를 상대로 제기했던 개인소송에서는 전부 패소하였으나 2011년 2월 15일 선고된 서울고법 2007나18883판결에서 흡연과 폐암(소세포암), 후두암(편평세포암) 간의 인과성이 인정됨
▶담배소송의 파급효과
-소송 과정에서 확인되는 담배의 유행성 중독성 홍보를 통해 금연운동 확산에 기여
-담배소송법, 흡연피해 구제를 위한 흡연치료기금법 등 입법활동에 도움이 됨
| “담배, 그리고 늘어나는 국민의료비” 우리는 무엇을 해야 합니까? |
 담배는 4800여종의 화학물질과 비소, 청산가리 등 69종의 발암물질로 구성되어 있고, 세계보건기구(WHO)는 흡연을 세계 제1의 공중보건문제로 지정했다. 흡연으로 인한 사망자수는 한해 5만8천명(2012년)으로 OECD국 중 1위인 한국의 교통사고 사망자수(6502명) 보다 9배 더 많다. 또한 남편이 흡연자인 경우 부인의 암 발생률은 24%나 높고, 비흡연 폐암환자의 4명 중 1명(24%)이 간접흡연에서 기인한다고 한다. 여성흡연은 더욱 심각하다. 기형아출산 위험이 1.09~1.4배, 영유아(1세 이하) 돌연사 위험이 3배라고 한다. 암 발생위험도 흡연으로 후두암, 폐암 등에 걸릴 위험이 2.9배~6.5배로 증가한다는 공단의 빅데이터를 활용한 흡연폐해 연구결과가 나왔다. 비(非)흡연자에 비해 남자흡연자는 후두암 6.5배, 폐암 4.6배, 식도암 3.6배, 여자흡연자는 후두암 5.5배, 췌장암 3.6배, 결장암 2.9배로 증가한다고 한다. 또한 흡연으로 인해 매년 1조7000억원의 진료비가 추가 부담되고 있다. 건강보험 진료비 46조원(2011년 기준)의 3.7%에 해당되고, 국민의 한달치 보험료이며, 4대 중증질환을 추가 부담없이 보장할 수 있는 큰 금액이다. 흡연자는 담배 1갑당 354원의 건강증진기금을 부담하는데 반해, 원인제공자이자 수익자인 담배회사는 아무런 책임과 비용부담을 지지않는 것이 사회적 정의와 형평성 차원에서 정당한 것인가? 하는 것이다. 국민의 평생건강을 지키고 보험재정을 성실히 관리해야 할 보험자로서 공단이 담배회사에 흡연으로 인한 손해배상 청구소송을 제기하는 이유가 바로 여기에 있다. 미국과 캐나다의 담배소송 사례를 보면, 미국의 경우 49개 주정부 소송제기 후 4개 담배회사와 2460억 달러를 배상 합의하게 되었고, 위해물건 제조업체에게 주정부가 의료비용 배상을 청구할 수 있도록 규정하였으며, 피해의 개별입증 대신 통계를 통해 의료비용을 산출할 수 있도록 하였다. 캐나다는 ‘담배손해 및 치료비 배상법’ 제정 후 소송제기 진행 중으로 주정부의 직접적인 소송권한을 인정하고 총액기준으로 피해액을 산정할 수 있도록 했다. 미국과 캐나다의 담배소송이 우리에게 주는 시사점은 담배소송은 개인이 아닌 공공기관(건보공단, 지자체 등)이 나서야 하며, 소송의 근거가 될 수 있는 법률이 뒷받침 되면 훨씬 효과적이다. 우리나라도 현재 개인이 담배소송을 제기해 대법원 계류 2건, 고등법원에 1건이 계류 중이다. 담배로 인한 폐해에 대한 손해배상을 인정하지 않고 있다. 흡연과 폐암의 ‘인과성’이 아닌 ‘위법성’에 초점을 두고 있기 때문이다. 다만, 서울고등법원은 ‘폐암 중 소세포암’과 ‘후두암 중 편평세포암’을 흡연으로 인한 것으로 추정(2011년 2월 15일 선고, 2007나18883판결)하고 있다. 공단은 대법원에 계류 중인 개인 담배소송의 판결 전 소세포암(폐암), 편평세포암(후두암) 진료비 환수소송을 우선 제기할 예정이다. 2012년 11월, 건강보험정책연구원 이선미 외 3명의 공동연구팀과 2013년 8월 공단·세계적인 역학자 연세대 지선하 교수 공동연구팀은 흡연의 건강영향 분석 및 의료비 부담과 건강보장 재원확보를 위한 건강위험요인 부담금 부과방안에 대해 연구결과를 내놓았다. 흡연으로 인한 건강보험 진료비 지출규모는 2011년 기준 연 1조6914억원으로 전체 건강보험 진료비 46조원의 3.7%에 해당되고, 이 중 뇌혈관질환, 허혈성 심질환, 당뇨병, 폐암, 고혈압 등 5개 질환에 소요된 진료비 규모는 1조원 이상으로 계속 늘어날 것이다. 흡연이 건강에 미치는 영향은 20~30년 동안 장기간에 걸쳐서 나타나는 현상이므로 과거 1980~1990년대 높은 흡연율로 인한 영향은 앞으로 보다 커질 전망이다. 세계보건기구(WHO)는 소송도 담배규제의 중요한 정책수단이며 한국의 담배소송이 세계적으로 큰 반향을 불러올 것임과 WHO의 보건학적, 법적 네트워크를 활용한 적극적인 지원 의사를 밝혔다. 흡연의 폐해로 인한 사회적 비용은 건강보험 진료비에만 국한되지 않는다. 공단이 부담한 비용 외에 환자들이 직접 부담한 본인부담금과 비급여진료비도 있다. 이러한 직접의료비 외에도 병원에 가기 위해 소요되는 교통비와 시간적 비용, 질병으로 인한 근로소득의 상실, 장애와 조기사망으로 인한 소득손실 등 사회적 비용은 직접의료비의 몇 배가 될지 가늠하기 어렵다. 비용적 측면 뿐만 아니라 질병으로 인한 삶의 질 저하와 환자들의 고통, 사망자 가족들의 비탄함과 마음의 상처 등 비용으로 산출할 수 없는 부분까지 고려한다면 흡연의 폐해가 얼마나 될지 설명조차 어렵다 할 것이다. 공단의 담배소송은 원인제공자에게 책임을 지우는 윤리적, 도덕적 기준을 세우는 새로운 이정표가 될 것이다. 또한 담배소송의 파급효과로 소송과정에서 확인되는 담배의 유해성 중독성 홍보를 통해 금연운동 확산에 기여하고 담배소송법, 흡연피해구제를 위한 흡연치료기금법 등 입법활동에 도움이 될 것이다. 담배소송에서 승소하기 위해서도 노력해야겠지만 이번 기회를 통해 담배의 폐해가 얼마나 큰 지, 흡연으로 인한 사회적 비용이 얼마나 큰지 다시 한 번 인식하는 계기가 되었으면 한다. |
| 기타 흡연폐해 관련자료는 ‘김종대의 건강보험 공부방’ 블로그(http://biog.naver.com/mrnhis)에서 만날 수 있습니다. |
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