국민건강보험공단 부여청양지사(지사장 여운익)는 7월 1일부터 건강보험 무자격자 및 악성체납자 등에 대해 사전 급여제한을 실시한다.

이번 조치는 범정부차원에서 수립된 ‘비정상의 정상화 추진계획’의 10대 분야 핵심과제인 ‘무자격자 등에 대한 건보급여 낭비 방지 ’과제 추진의 일환으로 건강보험 자격상실자 및 자격정지자, 명단공개된 악성체납자 등이 대상이다.

현재까지는 무자격자와 보험료를 6회 이상 체납한 급여제한자가 건강보험으로 진료를 받게 되면 공단은 요양기관에 우선 진료비를 지급하고 사후에 공단부담금을 환수하고 있으나, 이는 행정력 낭비와 소재지 불명 등 환수금 징수곤란으로 보험재정이 누수되고 있으며 보험료 성실납부자와의 형평성을 저해하고 있는 현행제도를 개선하고자 하는 취지이다.

■ 적용대상 : 무자격자, 체납후 급여제한자(명단공개자 등 약 1800명)
□ 무자격자 : 건강보험 자격상실자 및 급여정지자
- 자격상실자 : 이민출국자, 외국인 근로자 등 건강보험 자격이 상실된 자
- 급여정지자 : 해외출국 등으로 건강보험 급여정지가 된 자
□ 체납 후 급여제한자 : 6회 이상 건강보험료를 체납하여 건강보험 급여가 제한된 자 중 해당대상자
- 고액, 상습체납자 중 명단공개자
- 연 소득 1억원 초과자
- 재산 20억원 초과자 등 사회적 비난 가능성이 높은 고액체납자를 대상으로 우선 시행 → 단계적 확대 예정

■ 대상자 명단 제공방법(공단↔요양기관)
□ 요양기관 정보마당 수진자 자격조회 시스템과 요양기관 청구 프로그램(수진자 자격조회)연계하여 정보 제공(6월 1일부터)
- 제공내역 : 급여제한 항목 추가 … 색깔, 점멸 표시
▷ 무자격자 : ‘무자격자’로 표시하여 제공
▷ 보험료 6회 이상 체납으로 인한 급여제한자 중 고액체납자 : ‘급여제한자’로 표시하여 제공

■ 급여제한 적용 범위
□ 초·재진 진료 모두 적용
□ 2014년 7월 1일 진료분부터 적용, 제도 시행 이전에 입원하였거나 입원 중 자격 변동 시 분리 청구
※ 요양기관에서는 진료 접수 시 반드시 자격여부 확인 필요

■ 진료비 납부방법
□ 무자격자 : 비급여(일반진료)
※ 진료일자를 포함하여 자격소급 취득 후, 진료를 받은 날부터 7일(공휴일 제외) 이내에 요양기관에 자격 제출·확인 시 요양기관과 진료비 정산 가능
□ 급여제한자(체납 후 진료) : 요양급여비 전액(100%) 본인 부담
※ 진료사실 통지 전 완납 또는 진료사실 통지 후 2月(납부기한) 내 완납 시 ⇒ 국민건강보험공단이 수진자에게 공단부담금 환급 신청 안내

■ 시행시기
□ 제도시행 : 2014년 7월 1일부터(급여제한 실시)
- 시범사업 : 2014년 6월 1일~30일(무자격자, 급여제한자 명단 제공)
※ 이번 사업은 무자격자 또는 일부 급여제한자의 진료로 인한 보험재정 누수 방지와 성실하게 건강보험료를 납부하는 가입자와의 형평성을 고려하여 실시되는 만큼 가입자는 물론 요양기관의 적극적인 협조가 필요함